Sondage

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Information personnelle

Démographie

Quel est votre sexe? *
De quelle tranche d’âge faites-vous partie? *
Quelle catégorie représente-t-elle le mieux votre niveau de scolarité? *
Quel est votre état civil? *
Quelle est la langue première parlée au foyer? *
Quelle catégorie représente-t-elle le mieux votre statut professionnel? *
Quelle catégorie représente le mieux votre revenu familial annuel avant les déductions ? *
REVENU FAMILIAL : Nous vous rappelons que toutes les informations recueillies dans ce questionnaire demeureront strictement confidentielles et seront traitées sur une base anonyme)
Êtes-vous ? *

Vous souffrez de quel(s) type(s) de douleur chronique?

Vous pouvez cochez plus qu’une case
Douleur Pelvienne
Douleur au dos, au cou et aux articulations
Maux de têtes
Neuropathie
Syndrome de douleur généralisée
Autre(s) type(s) de douleur chronique
Indiquez les circonstances entourant l’apparition de votre douleur. Si vous ressentez de la douleur à plus qu’un endroit, répondez à cette question en tenant compte de l’endroit où la douleur interfère le plus avec votre vie quotidienne. *

Services de santé

Avez-vous un médecin de famille? *
Votre médecin de famille fait partie de quel type de clinique? *
Consultez-vous présentement ou avez-vous consulté dans le passé l’un ou l’autre des professionnels de la santé suivant? *
Est-ce que vous avez accès à une clinique de traitement multidisciplinaire de la douleur? *
Utilisez-vous des médicaments sous ordonnance pour gérer votre douleur? *
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