Sondage Sondage Information personnelle Adresse 1 * Adresse 2 Province * QuébecAlbertaColombie BritaniqueManitobaNouveau BrunswickTerre Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle ÉcosseNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardSaskatchewanYukon Ville * Code postal * Téléphone * Cellulaire Démographie Quel est votre sexe? * Femme Homme Je préfère ne pas le dire Je préfère me décrire De quelle tranche d’âge faites-vous partie? * moins de 17 ans 18 - 20 ans 21 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 - 79 ans 80 - 89 ans 90 ans et plus Quelle catégorie représente-t-elle le mieux votre niveau de scolarité? * Primaire Secondaire École technique ou CEGEP Degré universitaire (BAC) Degré universitaire (Maîtrise) Degré universitaire (Doctorat) AucunAucun Quel est votre état civil? * Célibataire Marié(e) ou union libre Séparé(e) ou divorcé(e) Veuf (ve) Dans quelle région habitez-vous? * Abitibi-TémiscamingueBas St-LaurentCentre du QuébecChaudière-AppalachesCôte NordEstrieGaspésie et Iles-de-la-MadeleineHors du QuébecLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord du QuébecOutaouaisQuébecSaguenay Lac St-JeanAutre Spécifier votre région Quelle est la langue première parlée au foyer? * Français Anglais Autre Quelle catégorie représente-t-elle le mieux votre statut professionnel? * Travaille présentement à temps plein Travaille présentement à temps partiel À la recherche d’emploi, sans emploi Congé de maladie ou congé de maternité Invalidité temporaire en raison de ma douleur Invalidité permanente en raison de ma douleur Invalidité pour d’autres raisons que ma douleur Étudiant Mise à pied temporaire Retraité(e) Au foyer AutreAutre Quelle catégorie représente le mieux votre revenu familial annuel avant les déductions ? * 0 à 9,999 $ CA 10,000 à 19,999 $ CA 20,000 à 29,999 $ CA 30,000 à 39,999 $ CA 40,000 à 49,999 $ CA 50,000 à 59,999 $ CA 60,000 à 69,999 $ CA 70,000 à 79,999 $ CA 80,000 à 89,999 $ CA 90,000 à 99,999 $ CA 100,000 $ CA et plus Je ne désire pas répondre REVENU FAMILIAL : Nous vous rappelons que toutes les informations recueillies dans ce questionnaire demeureront strictement confidentielles et seront traitées sur une base anonyme) Êtes-vous ? * Un(e) aidant(e) naturel Une personne souffrant de douleur chronique Autre Vous souffrez de quel(s) type(s) de douleur chronique? Vous pouvez cochez plus qu’une case Douleur Pelvienne Douleur pelvienne chronique chez les hommes Dysménorrhée (crampes menstruelles) Cystite interstitielle (douleur de la vessie) Vulvodynie Douleur au dos, au cou et aux articulations Arthropathie des facettes Arthrose Discopathie dégénérative Douleurs sacro-iliaques Névralgies sciatique Problèmes associés à l’entorse cervicale Sténose spinale Syndrome du piriforme Maux de têtes Algie vasculaire de la face Céphalée cervicogénique Céphalée de tension Migraine Dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire Neuropathie Douleur neuropathique Neuropathie diabétique douloureuse Névralgie faciale & douleur faciale atypique Syndrome douloureux régional complexe Zona-névralgie postherpétique Syndrome de douleur généralisée Fibromyalgie Douleurs myofaciales Sensibilisation centrale / Hyperalgie induite par les opiacés Autre(s) type(s) de douleur chronique Syndrome de fatigue chronique Endométriose Maladie intestinale inflammatoire Syndrome du côlon irritable Sclérose en plaques Polyarthrite rhumatoïde Accident vasculaire cérébral Lupus érythémateux systémique Traumatisme cérébral Autre maladie chronique / commentaires Depuis combien de temps ressentez-vous de la douleur? * Indiquez les circonstances entourant l’apparition de votre douleur. Si vous ressentez de la douleur à plus qu’un endroit, répondez à cette question en tenant compte de l’endroit où la douleur interfère le plus avec votre vie quotidienne. * Accident de travail Accident avec véhicule motorisé Accident à la maison Accident de sport Accident sur un lieu public Durant ou à la suite d’un cancer Durant ou à la suite d’une maladie (autre que le cancer) À la suite d’une chirurgie Mouvement /trauma répétitifs Événement stressant Aucun événement précis Autre raison ou événement Spécifiez la maladie Spécifiez la chirurgie Spécifiez la raison ou l'événement Services de santé Avez-vous un médecin de famille? * Oui Non Votre médecin de famille fait partie de quel type de clinique? * Une clinique qui regroupe seulement des médecins Un groupe de médecine familiale (GMF) Un CLSC Il a un bureau privé Autre. Spécifiez dans les commentaires Je ne sais pas Commentaires Consultez-vous présentement ou avez-vous consulté dans le passé l’un ou l’autre des professionnels de la santé suivant? * Acupuncteur Anesthésiste Chiropraticien Chirurgien orthopédiste Chirurgien plasticien Ergothérapeute Gériatre Homéopathe Infirmière Kinésiologue Massothérapeute Médecin de famille Naturopathe Nutritionniste Orthésiste Ostéopathe Pharmacien Physiatre Physiothérapeute Psychologue Radiologiste interventionniste Rhumatologue Travailleur social Urgentologue AutreAutre Est-ce que vous avez accès à une clinique de traitement multidisciplinaire de la douleur? * Oui, je suis présentement suivi dans ce type de clinique Non, mais je suis sur une liste d’attente Non, mais j’ai été suivi(e) dans le passé dans ce type de clinique Non, je n’ai jamais été référé(e) dans ce type de clinique Depuis combien de temps? Vous avez accès à quelle clinique de la douleur chronique? Alan Edwards Pain Management Unit. McGill University Health CentreCentre de gestion de la douleur de l'Hôpital Maisonneuve-RosemontCentre de réadaptation Constance-LethbridgeCentre de traitement de la douleur du CHU de Québec-RUIS Université LavalCentre expertise en gestion de douleur chroniqueCentre hospitalier de Gaspé (Pavillon Hôtel-Dieu)Centre hospitalier de VerdunCentre hospitalier Rouyn-NorandaCentre hospitalier régional de RimouskiCentre hospitalier universitaire de Montréal, Hötel-Dieu de MontréalCentre hospitalier universitaire de QuébecCentre hospitalier universitaire de SherbrookeCentre interdisciplinaire en gestion de la douleur du CSSS Alphonse-Desjardins, CHAU de LévisCentre Montérégien de réadaptationCentre régional en gestion de la douleur chronique de la Côte-Nord Sept-IlesCentre universitaire de santé McGill, Hôpital général de MontréalCentre universitaire de santé McGill, Montreal Children’s HospitalChronic Pain Clinic Jewish General HospitalChronic Pain Service - Montreal Children's HospitalCHRTR - Pavillon Sainte-MarieCISSS Montérégie-Ouest programme spécialisé douleurs chroniquesCité de la santé de LavalClinique antidouleur CSSSIClinique d'adaptation à la douleur chronique, Centre de réadaptation Lucie-BruneauClinique d'algologie de la cité de la santé de LavalClinique de douleur chronique de l'Hôpital neurologique de MontréalClinique de douleur CSSS de la MitisClinique de douleur RimouskiClinique de gestion de la douleur chronique, Institut universitaire de gériatrie de MontréalClinique de la Douleur Chronique CIUSSS MCQClinique de la douleur de l'Hôpital du Haut-RichelieuClinique de la douleur de St-JérômeClinique de la douleur du CHUMClinique de la douleur du CHUSJClinique de la douleur d'AmosClinique de la douleur Hôtel-Dieu de GaspéClinique du soulagement de la douleur, Hôpital VerdunClinique Interdisiplinaire de gestion de la douleur chronique du Saguenay Lac-St JeanClinique régionale spécialisée de douleur chronique CISSSSAT à Rouyn-norandaCSSS Domaine-du-RoyCSSS Maria-ChapdelaineHôpital Charles LeMoyneHôpital général juif-Sir Mortimer B. DavisHôpital Hôtel-Dieu de Saint-JérômeHôpital Maisonneuve-RosemontHôpital Pierre Boucher - gestion de la douleurHôpital Sainte-JustineInstitut de cardiologie de MontréalInstitut de réadaptation en déficience physiqueMontreal Neurologic Hospital Neuromodulation Pain ClinicProgramme d'adaptation à la douleur chroniqueProgramme d'expertise de réadaptation en douleur chroniqueService de Gestion de la Douleur Chronique de l'hôpital Pierre-Boucher10 Utilisez-vous des médicaments sous ordonnance pour gérer votre douleur? * Oui Non Quels médicaments sous ordonnance prenez-vous pour gérer votre douleur? reCAPTCHA Si vous êtes humain, laissez ce champ vide. Soumettre Déconnexion